大分県由布市 湯布院町川北1964番地 電話 0977-85-3722 FAX 0977-85-3723 お問合せメール 社会福祉法人　清風会

作成の説明 施設入居が決まったらご本人及びご家族の希望をもとに介護サービス計画を立てます。 　　下記にケアプラン作成の一例を案内いたします。 領域検討 対象者名 Ｔ．Ｋ　　様 検討年月日 平成２１年３月２０日 ケアマネージャー 佐藤　ヤヨイ 担当者名 森山　千恵子 領域とトリガー ガイドライン 関連 領域 問題の要因や危険性・可能性を検討 課題の設定 ケアの方向性及び内容の検討 短期目標の設定 ２、認知障害/痴呆 B4=-1 ・日常生活では他者を理解できなれ親しんだ状況では妥当な判断ができる。 策定せず。 × ３、視覚機能 D1=2 D2a=V I1ii=V ・白内障があり弱視があるため俳句や新聞などは見えにくい。拡大鏡や代読、代筆が必要である。 ・視野狭窄のためベッド周辺の整理ができないため転倒の危険性につながっている。 ・シルバーカーを押しているが歩行時にドアや障害物にぶつかることが多い。 拡大鏡を手元に置き常時使用できるようにしておく。 ・必要に応じ俳句の申込みや俳句クラブなどでは代読代筆にて支援行う。 ・衣類は本人の手の届く範囲に準備し身辺の整理行う。必要に応じ見守り介助行う。 ・歩行時には障害物の除去を行う。 11関連 ４、コミュニケーション ・同室者・職員とも話をされたり家族との会話も十分理解されている。 ・自分の意思表示もできており問題ない。 策定せず。 × ５、ADL/リハビリ G1a〜j = 1、2、3 G2(A)(B) = 3、4 ・園内はシルバーカーにて歩行される。目が見えにくく歩行状態はすり足歩行、亀背があり不安定でふらつきが見られる。 ・夜間のベッド⇔ポータブルトイレのトランスファー時介助バーを使用するふらつきがあり転倒の危険性がある。 ・舌間PTの指導により下肢筋力の維持を図るため立位、歩行訓練を継続するよう指導を受ける。 。移動時シルバーカーを使用する。 ・移乗移行時は見守り声掛け行う。必要に応じ介助行う。 ・夜間のトイレは見守り必要に応じ一部支援にて行う。 ・本人の体調に合わせ舌間PTの指導のもとリハビリ訓練を行う。 11関連 ８、気分の状態 E1i = 1 E2 = 1 ・体調が優れなかったり日常生活において不安を感じた場合落ち込みが見られ鬱状態になる。「何をしていいか分らない」「家のものを呼んでおくれ」などの言葉が聞かれる。 <課題> 目が見えにくくどうしていいのか分らず不安になります。安心できるように声をかけてほしい。 ・訪室し本人が安心できるように話をする。 ・家族の面会を依頼し協力を得る。 <短期目標> 声掛けすることで不安やさみしさが軽減できます。 <長期目標> 安定した園生活を送ることができます。 策定 10、アクティビティ N2 = 2 ・本人の好きな活動は俳句、書道、生け花などあり生甲斐を感じており今まで続けてきた活動を続けたいと思っており積極的に参加されている。 ・高齢でもあり月に一度の俳句クラブまでに俳句を作ることに重荷を感じていることもある。 ・投句した句が選句されるととても喜ばれ明るい表情が見られる。 <課題> 今までしてきた活動に生きがいを感じている。今までどおり自分のペースで続けていきたい。 ・各クラブの参加支援を行う。 ・季語を知らせる。 ・近辺の情報を知らせる。 ・本人の気持ちを尊重し本人に合ったペースで行う。 ・職員も一緒になって作る。 <短期目標> 俳句の外材や情報を伝えてくれれば俳句を作ることができます。 <長期目標> 俳句を句集に綴り増やすことができます。 策定 11、転倒 J4a = V ・高齢でもあり下肢筋力の低下がみられ目が見えにくくすり足歩行、亀背がみられ歩行状態は不安定であり転倒の危険性がある。 ・夜間のポータブルトイレ使用時ベッドよりずり落ちたり便座移乗時に立位不安定であり転倒の危険性がある。 <課題> 安全に園生活を送りたい。 ・移乗、移行時は見守り声掛け行う。 ・夜間トイレはナースコールを押していただき必要に応じ一部支援を行う。 ・寝具の整理整頓を行う。 <短期目標> 住環境が整備され安全な生活が送れる。 <長期目標> 転倒の予防ができる。 策定 施設サービス計画書　（１） 利用者氏名 Ｔ，Ｋ　 様 計画作成者名 佐藤ヤヨイ 生年月日 Ｍ　Ｔ　Ｓ　●　年　10　月　●　日　100歳 担当ケアワーカー名 森山千恵子 要介護状態区分 要介護　　１　・　２　・　３　・　４　・　５ 計画作成（変更）日 平成　21　年　4　月　1　日 認定有効期間 平成　22　年　3　月　31　日 計画期間 平成　21　年　9　月　30　日 　RAPs : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 　主疾患　：　●内●　　　　　　　　、　●道●ル●ア　　　　　　　　、　●風 利用者及び家族の 生活に対する意向 本人：　今までしてきたことを続けていけたらいいと思っている。ここに入っている方と仲良く平穏に暮らしたい。 娘様：　今のままで結構です。 趣味、生きがい、役割 についての意向 生涯勉強を続けたい。俳句つくり、書道、生花、学習療法などに生きがいを感じている。教え子からの便りや面会があり慕われていることに誇りを持っている。 介護認定審査会の意 見およびサービス種 類の指定 （　　）身体上または精神上の障害の程度が安定していると考えられるため有効期間を延長 総合的援助方針 （ケア内容） 本人の生涯勉強したいという気持ちを大切にし俳句作りや書道、生花クラブ、学習療法に参加でき生きがいを感じて頂けるよう支援します。本人の体調や気分の状態を把握し声掛けや話を傾聴することで不安やさみしさが軽減でき本人のペースで安定した生活がおくれるように支援します。また住環境を整備し転倒予防に務め安全に生活が送れるよう支援します。 施設サービス計画原案の説明を受け、同意のうえ交付を受けたことを証明します。 　　平成　21　年　3　月　25　日　 　　　　　　　契約者（代理人）名　　　　　　Ｔ，Ｋ　　　　　印 施設サービス計画原案を契約者（代理人）にご説明し、交付したことを証明します。 　　平成　21　年　3　月　25　日　 　　　　　　　介護支援専門員名　　　　佐藤ヤヨイ　　　　印 施設サービス計画書　（2-1）行動計画表 ・利用者氏名　Ｔ . Ｋ 様　　　　　　　　　　　　・計画作成(変更）日：平成21年4月1日 ・担当ケアワーカー　　　森山　千恵子　　　　　　　・計画作成者名　　　佐藤　ヤヨイ 解決すべき課題（ニーズ） 長期目標 短期目標 目が見えにくくどうしていいかわからず不安になります。安心できるように声をかけて欲しい。 安定した園生活を送ることができます。 声かけすることで不安やさみしさが軽減できます。 今までしてきた活動に生きがいを感じています。今までどおり自分のペースで続けていきたい。 俳句の句集に綴り増やすことができます。 俳句の外材や情報を伝えてくれれば俳句を作ることができます。 安全に園生活をおくりたい。 転倒の予防ができます。 住環境が整備され安全な生活が送れます。 いつ どこで ケアの内容（何を・どのように） いつまで 誰が 評　価 7日 14日 30日 90日 毎日 園内 <安定した園生活がおくれる> �@訪室し、体調伺いの声かけをしてゆっくり話を聞く。 �Aその日の行事、クラブ、食事時間などその都度知らせ、今から何すればよいか知らせる。 �B本人から「家族を呼んでほしい」との訴えがあった場合は家人と連絡を取り面会などの協力を得る。 �C日野理事長の定期的な回診時に話をしていただく。体調不良時はＮｓがしっかり話を聞き対応する。 H21.4.1〜H21.9.30 ワーカー Ｎｓ ＳＷ 全職員 随時 園内外 （俳句を作ることができる） �@俳句クラブの日を一ヶ月のカレンダーを作成し知らせる。 �A居室に季節の花を飾ったり、近辺の様子を知らせ情報提供を行う。 �B園外に季語を探しに出かける。 　（車、車いす介助にて、ドライブクラブ） �C俳句クラブの１週間前は本人の負担にならないよう職員も一緒に俳句の出来上がり支援しながら確認していく。 �Dクラブ参加時は職員が付添い代読、代筆の支援を行う。 �E拡大鏡を手元に置き常時使用できるようにしておく。 �F投句の申込みの際必要に応じ介助行う。 �G投句した作品を句集に収める。 ※クラブ参加は本人に確認し希望されるものに参加していただく。 H21.4.1〜H21.9.30 ワーカー 職員 施設サービス計画書　（2-2）行動計画表 いつ どこで ケアの内容（何を・どのように） いつまで 誰が 評　価 7日 14日 30日 90日 移乗時 ベッド端座位 時 移行時 居室 園内 トイレ <転倒予防ができ安全な生活がおくれる> ベッド⇔ポータブルトイレ �@夜間のトイレの際は、本人よりナースコールを押していただく。 �Aベッドから起き上がりの際、本人の覚醒状態を確認し、しっかり覚醒を促す。 �Bベッドの介助バーを持って立って下衣を下げていただく。 �C右手は介助バー、左手はポータブルトイレの肘当てを確認して座っていただく。 �Dトイレ後はベッドのバスタオルを敷いている位置に深く座っていただく。 �E一連の動作が身につくように毎日促す。 （ベッド端座位時） �@滑らないようにベッドにバスタオルを敷く。 �A「後ろのほうに座らないと落ちますよ」と声掛けをする。 �Bお茶、拡大鏡、ティッシュなど手の届く位置に置き、身辺の整理、庄頭台周辺の整理整頓を行う。 （移行時） �@シルバーカーのブレーキがかかっているかの確認。 �A障害物の除去、濡れていないか等、床の確認。 �B靴、下着ズボンはきちんと上がっているかの確認。 �C体調観察を行いながら誘導し、最後までしっかり座ったかを確認する。 （更衣時） �@朝６時、夕食後の更衣は見守り、一部支援にて行う。 �A夜間の頻回な巡回と声掛けを行う。 �B衣服を準備（衣服はシルバーカーの上に準備し手の届く範囲に置き靴も足元に揃えておく）する。 （下肢筋力強化の支援）舌間ＰＴの指導 起立訓練：肋木（10回）・歩行訓練：平行棒内（3往復） H21.4.1〜H21.9.30 ワーカー Ｎｓ 全職員 日課計画表 利用者名　　　　　　　　Ｔ，Ｋ 計画作成年月日　平成　21　年　4　月　1　日 介護支援専門員　　佐藤　ヤヨイ 担当ケアワーカー　　森山　千恵子 時間帯 配茶 洗面 介助 食事 介助 入浴 介助 口腔 ケア 更衣 介助 排泄 介助 水分 補給 体位 交換 整容 介助 担当者 備考 深夜 4:00 ● 夜勤者 5:00 ● 夜勤者 早朝 6:00 ● ● ● ● 夜勤者、 当直者 7:00 ● 夜勤者 午前 8:00 ● 日勤者 9:00 ● ● 日勤者 10:00 ● ● 日勤者 11:00 ● 日勤者 午後 12:00 ● ● ● 日勤者 13:00 14:00 ● ● 日勤者 15:00 ● 日勤者 16:00 ● 日勤者 17:00 ● 日勤者 夜間 18:00 ● ● ● 夜勤者 19:00 20:00 ● 夜勤者 21:00 深夜 22:00 ● 夜勤者 23:00 0:00 ● 夜勤者 1:00 2:00 ● 夜勤者 3:00 週間スケジュール その他サービス 月 学習療法 誕生会参加支援 火 学習療法 俳句クラブ参加支援 水 学習療法 書道クラブ参加支援 木 学習療法　　出張販売 生け花クラブ参加支援 金 学習療法 入浴支援 土 園外散策 日 　　　　　　　　コーヒータイム リハビリ訓練